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Le 19 mars 2008 s’est déroulée la première rencontre entre les internes de médecine générale franciliens et l’équipe de SOS médecin Ile-de-France, premier cabinet de permanence des soins dans notre région, en présence du docteur Serge Smadja, son président. Cette rencontre inédite a permis, outre de faire naître des liens entre professionnels d’un même secteur géographique, de découvrir l’exercice particulier de la permanence des soins et de la régulation médicale, d’un point de vue général, et à travers le prisme de l’exercice SOS médecins.
La permanence des soins, par définition ambulatoire, est la réponse à la demande de soins non programmés, c’est-à-dire la nuit de 20h à 8h, les samedi après-midi, les dimanches et jours fériés et les lundi veilles de mardi fériés, et les vendredi lendemains de jeudis fériés. Elle est constituée d’un socle de quatre principes fondamentaux : le volontariat, la sectorisation géographique, la régulation préalable des appels et l’astreinte. La PDS, qu’il faut distinguer de l’aide médicale urgente (AMU), est réalisée très majoritairement par les médecins généralistes, en maisons médicales de garde, en cabinet libéral, ou dans le cadre de structures professionnelles de PDS telles que SOS médecins (en 40 ans d’existence, SOS médecins a étendu ses horaires d’activité à 24 heures sur 24 et 365 jours sur 365, afin de répondre à la demande croissante des besoins de santé en Ile-de-France).
Aujourd’hui, du fait de la désertification médicale et de l’abandon progressif de la PDS par les médecins généralistes, la permanence des soins est devenu en enjeu majeur de santé publique dans notre pays : elle doit être efficace, peu coûteuse et pérenne. Car la désertification touche également la région francilienne, sur 11 000 médecins généralistes exerçant à Paris, 3 500 exercent la médecine générale (source bulletin de l’ordre national des médecins, février 2008), les autres effectuant des actes dits « d’exercice particulier », ne relevant pas d’une médecine dite de premier recours.
La régulation médicale téléphonique est un préalable nécessaire à toute permanence des soins. Elle correspond à la compréhension de la demande de soins et la maîtrise de la réponse adaptée (qui ne peut être qu’un conseil médical téléphonique). Il en existe trois principales formes. La régulation par le centre 15, historiquement à l’origine du concept, naît dans les années 60 avec la création et le développement de l’aide médicale urgente (AMU). Elle correspond à une aide médicale publique hospitalière regroupant les demandes d’urgence vitale, d’urgences sociales et de conseils médicaux divers, du plus bénin au plus sérieux. Elle est donc centrée sur la grande variabilité des demandes qui imposent un tri méthodique des appels (moins d’un appel sur 10 aboutit à une sortie). Conséquence, la régulation des appels pour les urgences est prioritairement traitée, et c’est normal ! Mais cela entraîne une moindre disponibilité pour les conseils ou renseignements médicaux, ceci à cause des faibles effectifs de régulateurs.
La régulation par les médecins libéraux existe dans certaines régions de France, dont l’Ile-de-France. Il s’agit d’un regroupement de médecins effecteurs de la PDS (souvent les généralistes d’un même secteur) qui mutualisent leurs moyens pour effectuer en amont une régulation des appels, ceci afin de limiter leur déplacement, en particulier dans les zones rurales. De plus en plus, les médecins généralistes se regroupent physiquement avec le centre 15. Ces régulations mixtes permettent un rapprochement entre médecins généralistes et hospitaliers pour une meilleure coordination (bascule directe entre les appels pour l’AMU et ceux pour la PDS).
La régulation par SOS médecins est basée sur la même idée que les mutualisations de moyens entre médecins libéraux. Selon le docteur Serge Smadja, président de SOS médecins Paris, « elle permet d’optimiser au mieux la réponse aux appels reçus, en faisant le tri entre la détresse vitale à adresser au SAMU, la demande de soins entrant dans le champ des interventions de SOS Médecins, la hiérarchisation des délais d’intervention des demandes, la demande à caractère social, qu’il faut accompagner et réorienter et la demande qui ne justifie pas un examen médical immédiat. » Un appel sur deux environ aboutit à la réalisation de l’acte médical. Ce delta (supérieur à celui du SAMU) est expliqué par la nature de la demande de soins. « Il faut distinguer l’appel de permanence de soins ne pouvant pas être différé, même s’il ne s’agit pas d’une détresse vitale, absence de médecin traitant, fermeture des cabinets médicaux, douleur aiguë non vitale, par exemple la colique néphrétique, et l’appel frontière entre l’Aide Médicale Urgente et la permanence de soins, pour lequel le doute doit bénéficier au patient. » Ce delta est également expliqué par l’évolution des pratiques des médecins généralistes. « Ils aspirent à moins de contraintes et confient plus volontiers leur patientèle aux structures organisées pour la permanence de soins, nous confie également le président de SOS médecin Paris. Cette évolution entraîne une plus grande sollicitation des organisations de permanence de soins par les médecins généralistes, les patients, le SAMU et les autres services publics comme les commissariats, les pompiers, ou les maisons de retraites, avec qui SOS Médecins a passé un accord de partenariat. »
La PDS ambulatoire est pour toutes ces raisons un enjeu majeur dans le système de soins français, en ce début de XXI° siècle. Un nombre croissant de français se retrouve dépourvu de réponse adaptée à sa demande de soins (4 millions en France souffre d’un défaut d’accès aux soins, soit 5% de la population). La France vieillissante, les départs à la retraite massifs de nos confrères et le faible taux d’installation des jeunes médecins vont participer à aggraver dans les années qui viennent la crise sanitaire qui se dévoile déjà aujourd’hui. Afin de sensibiliser les futurs généralistes de premier recours à cet exercice particulier et nécessaire, le SRP-IMG et l’ISNAR-IMG s’engagent dans la formation à la PDS ambulatoire pour les internes de médecine générale. Grâce à cette initiative, des projets permettant aux IMG de participer à la régulation médicale et à des gardes ambulatoires de médecine générale supervisées par un médecin senior vont bientôt voir le jour, sur la base du volontariat. L’objectif est de faire connaître cette discipline, définie comme mission de service public, et reconnue mission du médecin généraliste de premier recours lors des états généraux sur l’organisation de la santé.
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